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Endometriose: O que é? Sintomas, Diagnóstico e Tratamento - Clínica Ayroza Ribeiro - Ginecologia Minimamente Invasiva
Endometriose: O que é? Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

A endometriose é uma doença inflamatória que geralmente compromete os órgãos genitais femininos.



Endometriose é conceituada como a presença fora do útero (nas trompas, ovários, ligamentos uterinos, peritônio, bexiga, intestino e outras localizações) de um tecido (tipo de pele) com características funcionais similares às do endométrio (camada que reveste o interior do útero e é responsável pela formação da menstruação). 

A aparência da endometriose pode variar bastante. A endometriose superficial se manifesta na forma de pequenas vesículas de cor amarela ou vermelha (imagem do tipo típica) ou ainda na forma de um pontilhado pigmentado similar a maca de pólvora (imagem do tipo atípica).


Foto de laparoscopia mostrando vesículas de endometriose próximo ao ovário


Após a realização de biopsias dos focos de endometriose pode-se confirmar a presença da doença que apresenta características típicas e de difícil confusão. 

A endometriose pode ocorrer em 10% a 30% das mulheres em idade reprodutiva. A faixa etária mais comprometida varia dos 25 aos 40 anos. As mulheres que nunca engravidaram podem ter maior probabilidade de desenvolver endometriose quando comparadas às mulheres que engravidaram mais cedo. 


Acredita-se que existam diversas formas de manifestação da doença que variam de acordo com a localização da doença. 

Assim, 3 formas de endometriose teoricamente distintas foram descritas na literatura médica: 

endometriose peritoneal 

endometriose ovariana 

endometriose do septo retovaginal



Fisiopatologia da Endometriose

A endometriose é uma doença de origem multifatorial, sendo difícil definir um único mecanismo fisiopatológico na origem da doença. Os mecanismos mais aceitos na literatura médica são: 


• teoria do refluxo menstrual (implantação), na qual a doença se originaria a partir de células do endométrio que passariam pelas trompas e cairiam dentro da cavidade abdominal durante a menstruação 

• teoria imunológica, na qual a portadora de endometriose apresentaria uma deficiência em seu sistema imunológico que impediria a chegada dos macrófagos ("células da nossa defesa", ou do sistema imunológico) para remover as células endometriais recém chegadas à cavidade abdominal 

• teoria da metaplasia celômica, na qual células indiferenciadas poderiam se transformar em endometriose em diversas localizações



 

Dentre as diversas possíveis causas da endometriose acredita-se que a associação da teoria do refluxo menstrual a teoria da deficiência imunológica, sejam os principais responsáveis pela doença.   

A Endometriose Profunda é uma forma de manifestação da endometriose caracterizada pela infiltração da doença na profundidade de alguns tecidos como o peritônio e os ligamentos útero-sacro. 




Esta forma de manifestação da endometriose acomete frequentemente outros órgãos pélvicos, como o reto-sigmóide (porção final do intestino grosso) e a bexiga. 

Outra localização bastante conhecida, mas menos frequente, é o septo retovaginal (pequena faixa de tecido conectivo localizada entre o reto e a vagina). 

Do ponto de vista teórico chama-se endometriose profunda quando a doença infiltra os órgãos em mais de 5 mm. Na prática, denominamos endometriose profunda sempre que a doença é mais endurecida e forma tecidos endurecidos, similares a uma cicatriz.

O peritônio ("pele" que reveste todo o interior do abdome) é a estrutura pélvica acometida com maior frequência. Os ovários também são órgãos pélvicos acometidos frequentemente. Quando a doença compromete os ovários pode formar cistos com tamanhos variados que contém um líquido achocolatado (resultado de sangramentos mensais repetidos para dentro do cisto) 




No que se refere à endometriose profunda, os ligamentos útero-sacro são as estruturas genitais acometidas com maior frequência, seguidos do reto-sigmóide, da bexiga e do apêndice. 

Em aproximadamente 30% dos casos de endometriose profunda pode-se encontrar o comprometimento dos intestinos pela doença. 



Endometriose no intestino


Já a bexiga, pode ser sede da endometriose em 10-15% dos casos. O comprometimento dos ureteres é menos comum e só ocorre em 1-3% dos casos de endometriose.


Os Sintomas

A cólica menstrual (dismenorréia) é o principal sintoma associado a doença. 

Outros sintomas como dor na relação (dispareunia) e dores abdominais contínuas, não cíclicas, também podem estar presentes.

A presença de ciclos menstruais irregulares também é um possível fator associado a endometriose.

Na endometriose profunda a dor na relação sexual é um fator marcante.

Considera-se também altamente sugestivo de endometriose profunda a presença de dor à mobilização do colo do útero ou do fundo de saco posterior (fórnice vaginal posterior) durante o exame ginecológico. 

Na endometriose profunda pode-se observar também dor pélvica com irradiação em direção ao ânus e "diarréia" durante a menstruação. 


O exame de toque ginecológico é o principal método de suspeita diagnóstica da endometriose profunda.


Diagnóstico Clínico

A presença de sintomas sugestivos de endometriose, não associados a alterações do exame físico, pode estar associada a endometriose em suas formas iniciais (endometriose superficial)



Exame Ginecológico



Exame Ginecológico


Diagnóstico por Imagem

Diversos são os método utilizados para tentar estabelecer o diagnóstico da endometriose:

ultra-som pélvico transvaginal 

ressonância magnética 

enema de bário de duplo contraste 

ecoendoscopia baixa (ecocolonoscopia) 

ultra-som pélvico transvaginal com preparo intestinal 

urografia excretora

De forma geral considera-se o ultra-som pélvico transvaginal um bom método de triagem. Este método é bastante sensível no diagnóstico da endometriose dos ovários, mas não é muito adequado no diagnóstico da endometriose profunda.

A ressonância magnética é o método mais versátil pois associa elevada capacidade diagnóstica da endometriose profunda e da endometriose ovariana. Falha apenas no diagnóstico mais preciso da endometriose intestinal. 




Ressonância Magnética demonstrando endometriose intestinal 


O enema de bário de duplo contraste é um bom método de triagem no diagnóstico da endometriose intestinal. Apesar de sua utilização disseminada no continente europeu, em nosso meio sua utilização não é muito frequente.



Enema de Bário com Dupo Contraste


A ecoendoscopia baixa, ou ecocolonoscopia como era inicialmente conhecida em nosso meio, também é um excelente método diagnóstico 

da endometriose intestinal. Sua elevada sensibilidade e especificidade são incomparáveis e permitem escolher a melhor opção terapêutica para 

cada paciente.



Colonoscopia



Ecoendoscopia Baixa


O ultra-som pélvico transvaginal com preparo intestinal possui elevada sensibilidade na detecção da doença intestinal e do comprometimento dos ligamentos útero-sacro e fundo de saco posterior.Dentre as vantagens deste método estão a sua fácil aplicação e ampla disponibilidade de aparelhos.



Ultra-som Transvaginal com preparo intestinal


A urografia excretora é um método diagnóstico indicado especificamente na investigação da endometriose de ureter e da bexiga. 


Diagnóstico por Laparoscopia

Apesar da excelente qualidade e sensibilidade dos métodos de diagnóstico por imagem, a videolaparoscopia ainda é considerada o principal método diagnóstico da endometriose. 



Desenho mostrando Videolaparoscopia


A videolaparoscopia permite, em um só ato, confirmar o diagnóstico visual da endometriose, coletar amostras de tecido para realizar o exame microscópico que irá confirmar com certeza o diagnóstico de endometriose, e realizar a cirurgia para tratar a doença.  



Visão Final após uma cirurgia por videolaparoscopia para tratamento de Cistos de Endometriose Ovariana e Endometriose Profunda


Como dissemos anteriormente, o exame ginecológico é o principal método de suspeita diagnóstica da endometriose profunda. 

A somatória dos sintomas colhidos durante a entrevista médica e dos sinais encontrados durante o exame físico, pode ser suficiente, em muitos casos, para estabelecer uma suspeita real da presença de endometriose. 

O tratamento da endometriose depende diretamente de sua extensão, ou estadiamento como dizemos em medicina. 

Assim, antes de definir o melhor tratamendo deve-se avaliar precisamente a possível extensão da doença utilizando os métodos dignósticos que já explicamos anteriormente.



Videolaparoscopia para retirada de nódulo profundo de endometriose retrocervical


A videolaparoscopia permite remover com precisão e segurança a maior parte dos focos de endometriose, independente de sua localização. 

O tratamento cirúrgico da endometriose profunda deve ser indicado sempre que houver perda da qualidade de vida daquela mulher. Lembrem-se que esta modalidade de endometriose responde pouco, ou praticamente nada, ao tratamento hormonal.

 


Por esta razão indica-se a cirurgia sempre que os sintomas forem significativos e prejudicarem as atividades profissionais ou sociais da mulher portadora de endometriose.

Não seja uma prisioneira de sua dor!!

No tratamento da endometriose, a abordagem laparoscópica é indispensável pois proporciona melhor visualização dos órgãos pélvicos, em especial dos espaços mais profundos do retroperitônio. 



Imagem de teste da permeabilidade das trompas realizado ao final de videolaproscopia para tratamento de endometriose profunda


A remoção de focos de endometriose profunda com a técnica da Preservação Nervosa, tão importante na preservação da função da bexiga, é mais precisa e mais completa quando realizada pela via laparoscópica.



Imagem laparoscópica mostrando a técnica da "Nerve Sparing"


Estas são as razões pelas quais indicamos sempre a via laparoscópica para o tratamento da endometriose.


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